....................................................	......................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)		(miejscowość, data )

Powiatowy Urząd Pracy
w Augustowie

WNIOSEK nr RePI/…….... /…………………. (nie wypełniać)
za miesiąc …………………………. /20……

o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenie społeczne za skierowanych bezrobotnych zatrudnionych w ramach prac interwencyjnych

Dotyczy zatrudnienia w okresie: do 6 miesięcy*), do 12 miesięcy*), do 24 miesięcy*). Na podstawie art. 51, 56 i 59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2025, poz. 214 z późn. zm.) w związku z art. 435 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia (t.j. Dz. U. z 2025, poz. 620) oraz zgodnie z umową nr UmPI/……………………………. zawartą 
w dniu …………………………………… o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych, prosimy o refundację:
- wynagrodzeń w kwocie			zł
- składki na ubezpiecz. społ. od refundowanych wynagrodzeń		..	zł
Ogółem do refundacji kwota			zł
(słownie złotych: …..……………………………………………………………………………………….…………)
Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek nr 	
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(nr rachunku, nazwa banku)
*) niepotrzebne skreślić

…………………………………………….                                            ………………………………….............
(Główny Księgowy, pieczątka i podpis)		(Pracodawca, pieczątka i podpis)

Załączniki:
1.	Rozliczenie finansowe wniosku o refundację- załącznik  nr 1,
2.	Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia,
3.	Kserokopia listy obecności,
4.	Kserokopia deklaracji ZUS i dowodów opłaty składek na ubezpieczenie społeczne,
5.	Imienne raporty miesięczne za osoby zatrudnione w ramach zawartej umowy,
6.	Kserokopie zwolnień lekarskich i kart zasiłkowych o ile w m-cu rozliczeniowym osoby zatrudnione były na zwolnieniu.

												
												Załącznik nr 1

Rozliczenie finansowe wynagrodzeń osób zatrudnionych w ramach prac  interwencyjnych
za okres od ……………………………. do …………………………………

Lp.	Nazwisko i imię zatrudnionego w ramach prac interwencyjnych	Wynagrodzenie brutto 
w zł 	ZUS płacony od wynagrodzenia z kolumny 3
w zł	Wynagrodzenie refundowane dla pracodawcy z Funduszu Pracy (bez chorobowego)
 w zł 	Wynagrodzenie za czas choroby (płatne z funduszu płac pracodawcy)
w zł	Wpłata do ZUS ....% od rubr. 5
w zł	Razem do refundacji
z FP w zł	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1)								
2)								
3)								
4)								
5)								
	RAZEM							
Ogółem do refundacji: słownie złotych ………………………………………………….............................…….		

Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpłatnego:	
Lp.	Nazwisko i imię	Zwolnienie lekarskie od—do—	Wynagrodzenie za czas choroby (płatne z funduszu płac pracodawcy)	Zasiłek chorobowy 
(płatny z  ZUS)	Urlop bezpłatny  
od— do—
	
			ilość dni od—do—	kwota w zł	ilość dni od—do—	kwota w zł		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								

…………………………………………..………
(Opracował, nazwisko i imię; nr telefonu)

Informacja o zatrudnieniu na okres po zakończeniu prac interwencyjnych
(wypełnić przy ostatnim wniosku - ewentualnie wpisać dane pracownika zwalnianego przed końcem prac interwencyjnych)

Lp.	Imię i nazwisko pracownika interwencyjnego	Okres na jaki zawarto nową umowę o pracę	Przyczyna zwolnienia/ nie przedłużenia umowy o pracę	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				

-------------------------------------
(Pracodawca; pieczątka i podpis)