..................................................					.........................................
pieczęć firmowa gminy							miejscowość, data

Powiatowy Urząd Pracy
w Augustowie 

WNIOSEK nr RePSU /…………………………………………… (nie wypełniać)
za miesiąc ………………………………………………………

o refundację kwoty świadczeń wypłaconych bezrobotnym z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych

Na podstawie art. 142 Ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia 
(Dz. U. 2025, poz. 620 z późn. zm.) oraz zgodnie z Porozumieniem w sprawie prac społecznie użytecznych Nr UmPSU/ …………………… z dnia ..................................... prosimy o refundację wypłaconych świadczeń.

Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek nr: …………………………………………………………………
...........................................................................................................................................(nr rachunku, nazwa banku)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa gminy, w której organizowane są prace społecznie użyteczne)

Lp.	

Nazwisko i imię bezrobotnego	

Okres wykonywania prac społ. użytecznych 	

Okres niewykonywania pracy, niezdolności do pracy	

Liczba godzin przepraco
wanych przez 
osobę bezrobotną	

Kwota do refundacji za godzinę pracy	

Ogółem do refundacji	
		od dnia	do dnia	od dnia	do dnia				
1									
2									
3									
4									

Ogółem:
				
Kwota do refundacji słownie ………………………………………………………………………………………………………………………………….	

Załączniki:

1.	Kopie listy osób bezrobotnych, którym za wykonywanie prac społecznie użytecznych, zgodnie z porozumieniem, wypłacono świadczenie z podaniem jego wysokości.

.............................................................
(pieczątka i podpis organizatora)