OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
……..................................
miejscowość, data

POWIATOWY URZĄD PRACY w AUGUSTOWIE

LISTA OSÓB UPRAWNIONYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ SKIEROWANE DO WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH

LP.	
Nazwisko i Imię	
Numer PESEL	Miejsce zamieszkania lub pobytu	
Uwagi

					

					

					

					

....................................................................
kierownik ośrodka pomocy społecznej
(pieczątka i podpis)