……………………………………………………………………			………………………………………………………
(pieczęć gminy)						(miejscowość, data)

	
POWIATOWY URZĄD PRACY w AUGUSTOWIE

WNIOSEK 
W SPRAWIE ORGANIZACJI PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH

Działając na podstawie przepisów art. 142 Ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia (Dz. U. z 2025, poz. 620 z późn. zm.) oraz uwzględniając roczny plan potrzeb w zakresie wykonywania prac społecznie użytecznych, wnoszę o refundowanie ze środków Funduszu Pracy wypłaconych świadczeń dla osób bezrobotnych wykonujących w okresie od ……...................... 
do ........................... na terenie ....................................................... prace społecznie użyteczne, zgodnie z poniższym zestawieniem: 
Rodzaj prac	Miejsce wykonywania prac	Osoba do kontaktu, telefon	Termin realizacji 	Liczba osób	Liczba godzin 	

						

Razem			

Prace społecznie użyteczne są wykonywane przez bezrobotnego w wymiarze nieprzekraczającym 
10 godzin tygodniowo przez okres nie dłuższy niż 180 dni w roku kalendarzowym.
Bezrobotnemu przysługuje świadczenie z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych 
w wysokości nie niższej niż 31,40 zł za godzinę. 
Świadczenie podlega waloryzacji o średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych.
Łączna kwota świadczeń pieniężnych w okresie objętym wnioskiem przewidziana do wypłaty osobom bezrobotnym: ……………………………………………………. .
Wysokość refundacji (60% kwoty świadczenia) z Funduszu Pracy w okresie objętym wnioskiem: ……………………………… .

.........................................................
(pieczątka i podpis organizatora)
Decyzja Dyrektora PUP
Wniosek został rozpatrzony pozytywnie /negatywnie i przyjęty/ nieprzyjęty do realizacji z dniem ........................................................ dla .......................... osób bezrobotnych na okres ……………………………………… z powodu …………………………………………………………

............................................. 
Dyrektor PUP
(pieczątka i podpis)