WNIOSKODAWCA:

.......................................................                                  
(imię / imiona i nazwisko)				

ADRES:                                                                                      
.....................................................                                      
(miejscowość)                          
......................................................                                                           
(ulica, nr domu, mieszkania)                                                

......................................................                 ………………………………………      
(kod pocztowy, poczta)                                                   (data wpływu wniosku – wypełnia PUP)
 
......................................................
(telefon, e-mail)

                                                                         STAROSTA  AUGUSTOWSKI

						                         DYREKTOR
                                                                 POWIATOWEGO  URZĘDU  PRACY
						                      W AUGUSTOWIE

W  N  I  O  S  E  K

O  PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY /EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO PLUS/  JEDNORAZOWO ŚRODKÓW
 (DOFINANSOWANIA) 
NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 

Dofinansowanie może być przyznane na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem  tej działalności;
(osobie bezrobotnej w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz absolwencie centrum integracji społecznej lub absolwencie klubu integracji społecznej w zakresie  art. 46 ust. 1b  ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 475 ze zm.) zwanej „ustawą”): …………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(należy określić rodzaj działalności gospodarczej, miejsce prowadzenia działalności)

Symbol (kod) i przedmiot planowanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) na poziomie podklasy – należy podać symbol podklasy PKD (2025) oraz jego nazwę - informacja jest dostępna na stronie internetowej GUS: 

https://stat.gov.pl/Klasyfikacje/doc/pkd_nowelizacja/pdf/KlasyfikacjaPKD2025.pdf 

|_||_|.|_||_|.|_|  - ..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………...
|_||_|.|_||_|.|_|  - ..................................................................................................................................
…………………………….………………………………………………………………………..

Kwota wnioskowanych środków na podjęcie działalności (dofinansowania) ............................ zł (słownie:  ........................................................................................................................................).

I/25

Przyznawane środki w ramach dofinansowania, stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE)2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz.UE L 2023/2831 z 15.12.2023 r.) i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. 

Warunki przyznania dofinansowania określają przepisy rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy  i Polityki Społecznej z dnia 14.07.2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2022 r., poz. 243 (ze zmianami ogłoszonymi w Dz. U. z 2024 r. poz. 1100).

Uwaga, proszę zapoznać się z podanymi niżej informacjami:

   W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy właściwej decyzji.

   Należy dołożyć wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena Państwa przedsięwzięcia i pomoc w realizacji.

  Wniosek należy wypełnić czytelnie. Prosimy o niemodyfikowanie i nie usuwanie  punktów wniosku. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się  z Regulaminem w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy         w Augustowie.

Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Augustowie wgląd do niezbędnej dokumentacji przedsięwzięcia w okresie  przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy.

Otrzymanie druku i złożenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyrzeczeniem przyznania dofinansowania z Funduszu Pracy / Europejskiego Funduszu Społecznego Plus na podjęcie działalności gospodarczej. 

    Wniosek bez kompletu załączników oraz/lub uzupełniony nieprawidłowo, bądź nieczytelny, nie zostanie uwzględniony! 
Każdą załączoną kopię dokumentu należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.  

Wniosek zostanie zaopiniowany przez  komisję ds. rozpatrywania wniosków o udzielenie ze środków FP, EFS i PFRON pomocy pracodawcom na tworzenie miejsc pracy i bezrobotnym na podjęcie działalności  gospodarczej według kryteriów zawartych w karcie oceny wniosku.

W przypadku nieuwzględnienia wniosku przez Starostę (Dyrektora Powiatowego Urzędu  Pracy) zostanie Pan/Pani pisemnie poinformowany/a wraz z uzasadnieniem, nie później niż       w ciągu 30 dni od daty złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.

Od odmownego stanowiska nie przysługuje odwołanie. 

     Działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być podjęta przed podpisaniem umowy ze Starostą (Dyrektorem Powiatowego Urzędu Pracy) i przelaniem środków na konto bankowe wnioskodawcy. 

Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawienia się w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach lub na wezwanie.
Szczegółowych informacji udzielają pracownicy Powiatowego Urzędu Pracy w Augustowie, Centrum Aktywizacji Zawodowej – piętro, pok. 113, tel.: 87 644 49 00, wewn. 268, 269;         87 644 49 01; 87 644 49 02.

I.	INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1.	Imię /imiona/ i nazwisko.........................................................................................................

2.	PESEL ........................................, NIP (jeżeli został nadany)...................................................
dowód osobisty (seria i numer): …………………, wydany przez:……………………......
3.	Adres zameldowania stałego: ................................................................................................
                                                                            (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 
4.	Adres zameldowania tymczasowego/zamieszkania/korespondencyjny: ...............................
……………………………………………………………………………………………… 

5.	Kontakt: nr telefonu ........................... e-mail/strona WWW: …............................................
6.	Data zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy: ……………………………….........
                                                                                             (należy wpisać datę ostatniej rejestracji)
Czy podlega Pani/Pan ubezpieczeniu społecznemu w KRUS (wpisać TAK lub NIE)?:  …..
Jeżeli TAK, to proszę podać od kiedy (data): ……………………………….…….….……
7.	Posiadane wykształcenie: …………….…………………………………………………….. 

8.	Rodzaj szkoły, uczelni, data jej ukończenia, profil, kierunek, specjalność (dołączyć do wniosku kserokopie dokumentów): .......................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.	Zawód: wyuczony: …………………; ostatnio wykonywany: ……………..…………...…

10.	Doświadczenie zawodowe (należy wymienić poprzednie miejsca pracy oraz zajmowane stanowiska, okres zatrudnienia na podstawie umów o pracę, umów cywilno-prawnych, stażu – dołączyć kserokopie dokumentów): ……………………………………….……...
..……………………………………………………………..……………………….……...
         ………………………………………………………………………………….………..….
         …………………………........................................................................................................
 
11.	Informacje dodatkowe – predyspozycje do prowadzenia działalności gospodarczej (należy wymienić - np. ukończone kursy, uzyskane uprawnienia posiadane certyfikaty, dyplomy, pozwolenia, dodatkowe kwalifikacje, umiejętności praktyczne przydatne do prowadzenia działalności, posiadane prawo jazdy itp. - kserokopie dołączyć do wniosku): ………………..…..
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………….………………………………………………
……………….…………………………….…………………………………..……………..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………….…....
………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………….……
….……………………………………………………………………………………………
12.	 Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rolniczej) lub posiadaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (należy podać czy działalność taka była prowadzona, jej rodzaj i okres prowadzenia, datę i przyczyny jej zakończenia):……………….. …………………….................................................................................................................
(należy podać, czy Pan/Pani posiadał/a wpis do CEIDG -  wpisać TAK lub NIE): ………...
       (jeżeli TAK, to w  jakim okresie): ………..............................................................................
       Działalność gospodarcza została trwale zakończona w dniu: (wpisać  datę): ……..….…….

13. Oczekiwana pomoc PUP w przygotowaniu do rozpoczęcia przez Panią/Pana działalności gospodarczej: TAK/NIE*) ? Jeżeli TAK, to należy zaznaczyć spośród wskazanych form:    porady indywidualne, doradztwo ekonomiczno-prawne, doradztwo zawodowe, konsultacje dotyczące wniosku, szkolenia (jakie?) ………………………………………………………
___________________________
*) niepotrzebne skreślić

II.	OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

1.	Rodzaj podejmowanej działalności (należy podkreślić właściwe):
1)	 produkcyjna, usługowa, handlowa.  2) stacjonarna, mobilna.

2.	1)  Forma opodatkowania planowanej działalności (należy podkreślić właściwe):
•	karta podatkowa,
•	ryczałt od przychodów ewidencjonowanych,
•	podatkowa księga przychodów i rozchodów (zasady ogólne)

2)	 W ramach planowanej działalności gospodarczej zamierzam złożyć w urzędzie skarbowym zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług (VAT-R) (należy zaznaczyć właściwe):               - TAK                           - NIE

3.	Forma prawna działalności (należy podać, czy będzie to działalność prowadzona samodzielnie na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG), czy planowane jest przystąpienie do spółdzielni socjalnej, utworzenie spółki cywilnej w dalszym okresie prowadzenia działalności - z kim?): …………………..
    ..................................................................................................................................................
    
4.	Krótki opis rodzaju, miejsca, i sposobu prowadzenia planowanej działalności gospodarczej, motywy podejmowania działalności gospodarczej (należy podać na czym polega działalność, gdzie będzie prowadzona – miejsce i zasięg np. obszar miasta, powiatu, do kogo kierowana będzie oferta firmy, np. mieszkańcy, turyści, inne grupy odbiorców, hurtownie, sklepy i inne, formy reklamy): …………………………………..…………………
       ……………………………………………………………………………………………...….
       .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Dostawcy, odbiorcy, zleceniodawcy, kooperanci (wskazać dostawców lub odbiorców,     dołączyć ewentualne umowy wstępne, listy intencyjne zaproszenia do współpracy, oświadczenia):………………………………………………………………………………. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Konkurencja (wskazać głównych konkurentów):……………………………………............. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Dane dotyczące produktów lub usług (należy podać opis produkowanych wyrobów, wyko-nywanych usług lub sprzedawanych towarów, uzasadnić na czym polega ich konkurencyjność na rynku): …………………………….…………………………………..…………
        …………………………………………………………………………………….…………..
        ……………………………………………………………………………………….………..
        ……………………………………………………………………………………….………..
        …………………………………………………………………………………………….......
         ………………………………………………………………………………………………..
         ………………………………………………………………………………………………..
         ………………………………………………………………………………………………..
         ……………………………………………………………………………………………..…
8.	Motywy podejmowania działalności gospodarczej: ………………………………………..    ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	 STAN PRZYGOTOWANIA DO URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (WKŁAD WŁASNY - PODJĘTE DZIAŁANIA)    (właściwe punkty proszę wypełnić):

1.	Pozyskanie lokalu:  	
1) nieruchomości gruntowe i lokalowe własne (należy podać ewentualną współwłasność):
-	działka o pow. w m² ................................., numer ewidencyjny działki ……..……..…
wartość szacunkowa w zł ...............................................................................................
-	budynki o pow. (w m²) ...................., liczba pomieszczeń …………………………… 

-    lokal użytkowy własny – liczba pomieszczeń .............., pow. w m² ……………..…...,
      numer ewidencyjny działki ………………, wartość szacunkowa w zł …………. .… .

Uwaga: do wniosku należy dołączyć decyzję lokalizacyjną wydaną przez starostę – pozwolenie na budowę np. lokalu usługowego, handlowego, produkcyjnego lub decyzja starosty o wyrażeniu zgody na zmianę sposobu użytkowania lokalu (z przeznaczeniem na lokal użytkowy.)

       2) lokal użytkowy wynajęty – liczba pomieszczeń .............................. pow. w m² ...............,
            numer ewidencyjny działki ……………… w miejscowości …………………………….
            okres na jaki jest (umowa najmu) lub będzie podpisana umowa najmu (oświadczenie): 
            od dnia ................. do dnia ….........................wysokość czynszu miesięcznie w zł: ……...
            właściciel lokalu użytkowego  (należy podać imię i nazwisko lub nazwę oraz adres): ….........    
            …...........................................................................................................................................

3)	w lokalu pod wskazanym adresem w pkt 1 1)-2) jest prowadzona działalność gospodarcza (należy zakreślić właściwe):        
                                                                    -  TAK            - NIE, 
(jeżeli TAK, to należy podać nazwę firmy i rodzaj działalności): ……………………….
…………………………………………………………………………………………….
2.	Maszyny i urządzenia (należy wymienić jakie maszyny wnioskodawca już posiada oraz podać ich wartość rynkową, czy wnioskodawca posiada dowody zakupu -  podać również informację o ewentualnym leasingu, zastawie, umowie cesji itp.): ……………………………. 
    …………………………………………………………………………………………………..
    .......................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................

3.	Środki transportu (należy wymienić jakie środki transportu wnioskodawca posiada oraz  podać ich rok produkcji i wartość rynkową - podać informację o ewentualnym leasingu,  zastawie, umowie cesji itp.): .......................................................................................................
………………………………………………………………….…….………………………... 

4.	Środki pieniężne (posiadane na rachunku bankowym, lokaty i in.): …………………………
......................................................................................................................................................

5.	Inne (należy określić jakie oraz podać ich wartość, np. posiadane towary, surowiec, materiały): …………………………………………………………………………………………….……..     ......................................................................................................................................................
Uwaga: preferowany wkład własny w kosztach podjęcia działalności gospodarczej – minimum 20 % wnioskowanej kwoty dofinansowania).

IV.	ANALIZA RYNKU (MOCNYCH I SŁABYCH STRON ORAZ SZANS I ZAGROŻEŃ  PRZEDSIĘWZIĘCIA) 

1.	Mocne strony przedsięwzięcia (m. in. należy podać silne strony firmy, wszystko to co stanowi atuty firmy oraz zalety oferowanego produktu lub usługi, posiadane środki trwałe, fundusze bądź inne zalety):………………………………..................................................................................
………………………………………………………………………………………..…….…....
………………………………………………………………………………………..……….....
…………………………………………………………………………………………….....…..

2.	Słabe strony przedsięwzięcia (m. in. należy podać wszystko to co stanowi słabość, barierę, wadę  analizowanego przedsięwzięcia, czy są ograniczone zasoby, możliwości finansowe, niskie kwalifikacje lub inne słabe strony): ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

3.	Szanse rozwoju przedsięwzięcia (m. in. należy podać, czy będzie Pan(i) rozszerzał(a) działalność   i zatrudniał(a) pracowników, posiadane kontakty biznesowe możliwości pokonania trudności, środki trwałe, fundusze, jaka jest chłonność rynku na usługę, produkt lub oferowany towar bądź inne): ……………………………………................................................................................................
     …………………………………………………………………………………………………..
     …………………………………………………………………………………………………..
     …………………………………………………………………………………………………..

4.	Zagrożenia dla rozwoju firmy (m.in. należy wskazać możliwe zagrożenia czy istnieje zagrożenie ze strony konkurencji i wymienić najbliższe podmioty prowadzące podobną działalność, możliwość spadku popytu):………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….. 

V.	ANALIZA  FINANSOWA  DOTYCZĄCA  PLANOWANEGO WYKORZYSTANIA  ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY / EFS PLUS.

1.	Wnioskowana kwota dofinansowania: ……………………………………………………….
2.	Wnioskowany termin wypłaty środków z FP/EFS Plus (z uwzględnieniem okresu czasu niezbędnego do rozpatrzenia wniosku: .......................................................................................................
3.	Rachunek bankowy, na który należy wypłacić przyznane środki z FP/EFS Plus/:
Nazwa: (imię i nazwisko, adres wnioskodawcy): …...................................................................
.....................................................................................................................................................
Nr rachunku: ........................................................................; Bank: ............................................

4.	Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: .........................................................

5.	Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności: ........................................... zł. 
(Należy uwzględnić wkład własny oraz wysokość wnioskowanych środków z FP/EFS Plus).

6.	Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione przez Wnioskodawcę (w tym środki FP/EFS Plus od dnia zawarcia umowy do 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej) oraz źródła ich finansowania. 

Lp.
	
Wyszczególnienie
wydatków	
Źródła finansowania, w tym:
	
Razem
kwota
 wydatków
(brutto) **)
w zł 

(kol. 3+6)	
		
Środki własne*) 
 w zł	Środki Funduszu
 Pracy/EFS Plus/, w tym: **)		
			kwota netto

w zł	podatek VAT

 w zł	kwota brutto
 w zł
(kol. 4+5)		
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							

							
							
Razem						
*) Jeżeli były lub są przewidywane dodatkowe  zobowiązania, to należy wymienić jakie i źródło ich pochodzenia (np. pożyczki, kredyty bankowe, darowizny): .................................................................................................................
 **) Należy podać wartości liczbowe w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku (do 0,01 zł).

7.	Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania z Funduszu Pracy / Europejskiego Funduszu Społecznego Plus – przeznaczonych na zakup towarów i usług -  wg tabeli z pkt 6 kol. 6 (w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej).

L.p.	Rodzaj wydatków	Planowany
termin
wydatku	Przewidywana kwota  wydatków z Funduszu
 Pracy/EFS: *)	
			kwota netto

w zł	podatek VAT

 w zł	kwota brutto

w zł
	
1	2	3	4	5	6	
1.	Zakup środków trwałych; urządzeń, maszyn; 
środków transportu; (należy podać nazwę, rodzaj, 
liczbę środków trwałych; wyposażenia; środków transportu):	

						

						

						

						
2.	Zakup pierwszej partii towarów (proszę podać specyfikację):	

3.	Materiały do produkcji i usług, inne niezbędne zakupy i usługi
(np. koszty usług i materiałów reklamowych, materiały do remontu wg kosztorysu):	

						
                                                                            R A Z E M				
*) Należy podać wartości liczbowe w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku (do 0,01 zł).

8.	Uzasadnienie planowanych wydatków (wyszczególnionych w pkt 7):

Lp.	Rodzaj wydatku	 Uzasadnienie wszystkich planowanych wydatków
 (należy określić przeznaczenie każdego z rodzajów wydatków w związku z zamierzoną działalnością
 – do czego będą służyć?)	
1.	

		
2.	
		
3.	

 
9.	Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej
    (w skali miesiąca i roku)

Wyszczególnienie
	Średnio 
w miesiącu	W I roku 
działalności
(2025 r.)	W II roku działalności
(2026 r.)	
1	2	3	4	5	
A	PRZYCHODY /OBROTY/		
1.	Przychód ze sprzedaży (produktów, usług,
towarów)    w zł	
			
	Ilość miesięcznej produkcji, usług i ich rodzaj 
(np.: w tys., szt., kg)

			
	Kalkulacja, cena jednostkowa produktu (usługi )            w zł

	Pozostałe informacje (np. wysokość marży w % 
dot. działalności handlowej lub usług)                                                         				
	
B	
KOSZTY / WYDATKI
		
1.	Koszty zakupionych :	
	
	Surowców do potrzeb produkcji                      w zł	
			
	Materiałów i części zamiennych dla usług      w zł	
			
	Towarów dla handlu                                        w zł	
			
	Opakowań jednostkowych i zbiorczych          w zł	
			
2.	Wynagrodzenia pracowników *)
(liczba osób x płaca brutto)                                w zł				
3.	Narzuty na wynagrodzenia pracowników*) 
(ogółem brutto)                                                w zł				
4.	Amortyzacja wg stawek                                  w zł	
			
5.	Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu 
lokalu, podatek od nieruchomości                   w zł				
6.	Opłaty eksploatacyjne 
(np. światło, woda. c.o, gaz)                                w zł	
			
7.	Transport	
	
	Własny                                                             w zł	
			
	Obcy                                                                w zł	
			
8.	Ubezpieczenie firmy                                        w zł	
			
9.	Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta)         w zł	
			
	           RAZEM KOSZTY                              w zł	

 	
C	ZYSK BRUTTO  (A-B)                                 w zł	

D	SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE I ZDROWOTNE WNIOSKODAWCY (nie wlicza się  w koszty, ale odlicza od podstawy opodatkowania -  proszę  podać dane wg informacji ZUS, KRUS)**)                     w zł				
E	PODATEK DOCHODOWY                        w zł
(karta podatkowa, %  ryczałt, % zasady ogólne) **)	

          %	
           %	
          %	
F	SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ           w zł	
			
G	ZYSK NETTO:  C - D - E - F                      w zł	
			
  *) -  jeżeli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników,  **) -  niepotrzebne skreślić.

Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………….……...
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI.	PROPONOWANE FORMY ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOFINANSOWANIA       Z FUNDUSZU PRACY / EFS Plus/ (należy właściwe podkreślić, uzupełnić):

1.	Weksel in blanco (konieczne jest ustanowienie dodatkowego zabezpieczenia).
2.	Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) (należy podać imię i nazwisko, nazwę poręczyciela, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL lub REGON):
-   ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
-   ..................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
3.	Poręczenie osób fizycznych lub osób prawnych (należy podać imię i nazwisko lub nazwę poręczyciela, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL lub REGON):
- ....................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................
- ....................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................
4.	Gwarancja bankowa lub blokada środków zgromadzonych na rachunku płatniczym (należy podać wysokość kwoty, właściciela rachunku bankowego,  potwierdzenie posiadania rachunku ze zgromadzoną kwotą powinno nastąpić najpóźniej w dniu podpisania umowy): …………………….. ………………….......................................................................................................................... .
5.	Zastaw rejestrowy na prawach lub rzeczach (należy określić przedmiot oraz wartość zastawu): 
6.	 Akt  notarialny  o  poddaniu  się  egzekucji  przez  dłużnika  (konieczne jest ustanowienie dodatkowego zabezpieczenia).

VII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:

1.	Do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej dołączam niniejszym następujące oświadczenia  -  oświadczam, że:
1)	nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej; założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 
2)	nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania – oświadczam, że zakończyłem/am działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
3)	nie podejmę zatrudnienia w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej (do okresu prowadzenia działalności nie wlicza się okresu zawieszenia jej wykonywania);
4)	nie byłem (nie byłam) karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;
5)	zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej przez okres co najmniej  12 miesięcy oraz niezawieszania jej wykonywania łącznie na okres dłuższy niż 6 miesięcy (do okresu prowadzenia działalności nie wlicza się okresu zawieszenia jej wykonywania);
6)	nie złożyłem/am wniosku do innego starosty (powiatowego urzędu pracy) o przyznanie dofinansowania lub przyznania jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
7)	nie jestem zarejestrowany/a jako bezrobotny/a w okresie zgłoszonego do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej,

8)	jestem zobowiązany do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie          z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów  i usług w ramach przyznanego dofinansowania.

2.	Do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej dodatkowo dołączam niniejszym następujące oświadczenie – oświadczam, że: 
-  w okresie trzech lat bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku  nie otrzymałem(am) pomocy publicznej w ramach zasady de minimis.
3.	Jestem poinformowany(a), że wniosek o dofinansowanie składany przeze mnie może być uwzględniony w przypadku, gdy spełniam łącznie niżej wymienione warunki umożliwiające uwzględnienie mojego wniosku, a starosta (powiatowy urząd pracy) dysponuje środkami na jego sfinansowanie i oświadczam, że:
1)	nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej; założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;  
2)	nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania – oświadczam, że zakończyłem/am działalność gospodarczą w dniu przypadającym    w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 
3)	nie podejmę zatrudnienia w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej (do okresu prowadzenia działalności nie wlicza się okresu zawieszenia jej wykonywania);
4)	nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –   Kodeks karny; 
5)	zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy oraz niezawieszania jej wykonywania łącznie na okres dłuższy niż 6 miesięcy (do okresu prowadzenia działalności nie wlicza się okresu zawieszenia jej wykonywania;
6)	nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznania jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
7)	nie jestem zarejestrowany/a jako bezrobotny/a w okresie zgłoszonego do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej;
8)	do wniosku dołączam zaświadczenia, oświadczenia i informacje o których mowa       w § 2 ust. 7 rozporządzenia MRPiPS z dnia 14.07.2017 r. (t. j. Dz. U. z 2022 r., poz. 243 ze zmianami);
•	wszystkie zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzyma-łem/am w okresie 3 lat bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, (to jest w zakresie            o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz.U. z 2023 r. poz. 702 i ze zmianami i Dz. U. z 2016 r, poz. 1948 ze zmianami);

•	 informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczegól-ności wnioskodawcy oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzy-manej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis;
         (w zakresie, o którym mowa w art.  37 ust 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępo-waniu w sprawach dotyczących pomocy publiczne;

9)	w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku: 
a)	nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy,
b)	nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o których mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie,
c)	po skierowaniu podjąłem/ęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie,
10)	zostałem(am) poinformowany(a), iż w przypadku stwierdzenia, że niniejszy wniosek jest niekompletny i nieprawidłowo sporządzony, nie będzie on uwzględniony przez Starostę (Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy) i nie będzie przyjęty do realizacji.

4.	Pozostałe informacje i uwagi:
1)	Oświadczenie współmałżonka/ki wnioskodawcy (w przypadku rozdzielności majątkowej i osób stanu wolnego  należy  podać Sygnaturę akt sądowych lub notarialnych, nazwę sądu biura notarialnego lub sygnaturę aktu zgonu współmałżonka): ………………………………………………....................... ............................................................................................................................................................................

Ja, niżej podpisany/na  ..........................................................................................................
                                                                                                                                (imię i nazwisko, imię ojca)
         zam. .......................................................................... PESEL: .................., NIP: ………......., legitymujący/a się dowodem osobistym numer .........................., nr telefonu ……….……, oświadczam, że pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej i wyrażam zgodę na przyznanie mojemu mężowi*/mojej żonie*/: …......................................................  środków w kwocie ................ zł (sownie: ………………....................................................) z Funduszu Pracy/Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w Powiatowym Urzędzie Pracy  w Augustowie - na podjęcie działalności gospodarczej.
         Oświadczam, że nie posiadam zadłużeń i nieuregulowanych zobowiązań majątkowych.
Zapoznałem/am się z treścią obowiązku informacyjnego 
                      
         ......................................, dnia ..............................
                   (miejscowość)                                                       ................................................................
                                                                                             (podpis współmałżonka/ki  wnioskodawcy)
           ........................................................
             *) -  niepotrzebne skreślić.

Obowiązek informacyjny - współmałżonek/ka  wnioskodawcy
       Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, RODO) informuję iż:
1.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie z siedzibą, ul. Mickiewicza 2, 16-300 Augustów.
2.	Zgodnie z art. 37 ust. 1 lit. a) RODO, administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pod adresem poczty elektronicznej: inspektor@pup.augustów.pl.
3.	Celem przetwarzania jest rozpatrzenie wniosku o  przyznanie z Funduszu Pracy / Europejskiego Funduszu Społecznego/ jednorazowo  środków  (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz dalsza obsługa dofinansowania, jeśli wniosek zostanie pozytywnie rozpatrzony.
4.	Dane osobowe przechowywane będą do czasu upływu terminów przewidzianych w przepisach prawa.
5.	Odbiorcami  danych osobowych mogą być podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa, firmy zewnętrzne na podpisanych umów powierzenia, osoby upoważnione przez Administratora, operatorzy pocztowi, kurierzy, banki oraz obsługa informatyczna.

6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych, otrzymywania ich kopii oraz z zastrzeżeniem przepisów prawa przysługuje prawo do: sprostowania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, a w przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie zgody może Pani/Pan cofnąć zgodę w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7.	Przysługuje Państwu prawo do złożenia skargi do organu nadzorczego. 
8.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Odmowa podania danych uniemożliwi rozpatrzenie wniosku.
9.	Dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania,        o którym mowa w art. 22 RODO.
2)	Pozostałe uwagi do wniosku (podać np. dodatkowe wyjaśnienia, informacje o ewentualnym zadłużeniu własnym i współmałżonka/i itp.): ………………………….……………      …..…………………………………………………………………………………………..
      
3)	Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Augustowie              i akceptuję jego postanowienia. 
 
                  .					                        		……………...................................................
 		              						       (podpis Wnioskodawcy)
Obowiązek informacyjny - Wnioskodawca

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, RODO) informuję iż:
1.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie z siedzibą, ul. Mickiewicza 2, 16-300 Augustów.
2.	Zgodnie z art. 37 ust. 1 lit. a) RODO, administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pod adresem poczty elektronicznej: inspektor@pup.augustów.pl
3.	Celem przetwarzania jest rozpatrzenie wniosku  o przyznanie z Funduszu Pracy / Europejskiego Funduszu Społecznego/ jednorazowo  środków  (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz dalsza obsługa dofinansowania, jeśli wniosek zostanie pozytywnie rozpatrzony.
4.	Dane osobowe przechowywane będą do czasu upływu terminów przewidzianych w przepisach prawa.
5.	Odbiorcami  danych osobowych mogą być podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa, firmy zewnętrzne na podpisanych umów powierzenia, osoby upoważnione przez Administratora, operatorzy pocztowi, kurierzy, banki oraz obsługa informatyczna.
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych, otrzymywania ich kopii oraz z zastrzeżeniem przepisów prawa przysługuje prawo do: sprostowania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, a w przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie zgody może Pani/Pan cofnąć zgodę w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7.	Przysługuje Państwu prawo do złożenia skargi do organu nadzorczego. 
8.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Odmowa podania danych uniemożliwi rozpatrzenie wniosku.
9.	Dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
  Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wszystkie informacje, zawarte w niniejszym wniosku, podałem/am/ zgodnie ze stanem faktycznym co potwierdzam własnoręczny podpisem.

     .....................................................................                                           ...................................................................
                  (miejscowość, data)                                                         (podpis wnioskodawcy)

VIII.	DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ROZPATRZENIA WNIOSKU 
(należy je dołączyć wg niżej podanej numeracji); dokumenty stanowiące załączniki do wniosku, przedstawiane w formie kserokopii, powinny być potwierdzone przez Wnioskodawcę za zgodność  z oryginałem!  

1.	Kserokopia: aktu własności lokalu, umowy najmu lokalu,  umowy dzierżawy – najpóźniej do dnia podpisania umowy (lub umowa przedwstępna, przyrzeczenie zawarcia umowy, oświadczenie – składane razem z wnioskiem); zgody właściciela lokalu; decyzji lokalizacyjnej wydanej przez Starostę – np. pozwolenie na budowę, decyzja o wyrażeniu zgody na zmianę sposobu użytkowania lub zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania.
2.	Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej (uzyskane pozwolenia, decyzje, wykształcenie, dodatkowe kwalifikacje - kursy i szkolenia, doświadczenie zawodowe i staż pracy, umiejętności praktyczne przydatne w działalności, prawo jazdy itp.). 
3.	Ewentualne dokumenty potwierdzające źródła zaopatrzenia i rynki zbytu (umowy wstępne, listy intencyjne, zaproszenie do współpracy, oświadczenia itp.).       
4.	Podpisane własnoręcznie oświadczenia poręczycieli i ich współmałżonków o źródłach dochodu, aktualnym zadłużeniu - dotyczy zabezpieczenia prawnego w formie poręczenia oraz weksla z poręczeniem wekslowym (w przypadku rozdzielności majątkowej małżeńskiej – nr aktu notarialnego lub sygnatura wyroku sądu; sygnatura aktu zgonu).
5.	Udokumentowanie dochodów poręczyciela (w celu weryfikacji danych):
     a)  emeryt (rencista): aktualna decyzja o przyznaniu emerytury lub renty lub ewentualnie zaświadczenie  z ZUS, KRUS), ostatni dowód przelania na konto lub odcinek wypłaty, 
b) zatrudniony na umowę o pracę: zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia miesięcznego, zawierające informację o okresie obowiązywania umowy i braku obciążeń,
c) poręczyciel prowadzący działalność gospodarczą: aktualne zeznanie podatkowe PIT (za ubiegły rok); potwierdzenie księgowe wysokości dochodów w roku bieżącym,
d) rolnik: np. nakaz płatniczy, zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego, dokumenty potwierdzające osiąganie dochodu z tytułu produkcji rolnej (np. faktury za sprzedane produkty rolne.
6.	Udokumentowanie wkładu własnego (cz. III, pkt.1 - 5 wniosku), jak niżej:
a)	środki finansowe – np. wyciąg z rachunku potwierdzający saldo),
b)	posiadany sprzęt - rachunki, faktury VAT lub umowy cywilnoprawne, oświadczenie. 
c)	środek transportu - jak w lit. b, oraz dowód rejestracyjny, przy współwłasności dołączyć zgodę współwłaściciela na używanie pojazdu do prowadzenia działalności,
d)	inne …………………………………………….
7.	Zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis w okresie 3 lat albo oświadczenia o wiel-kości pomocy de minimis w tym okresie).
8.	Informacje przedstawiane przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 
9.	Pozostałe dokumenty dołączane przez Wnioskodawcę lub wskazane przez PUP (należy wymienić – jakie?): ………………………....................................………………………..

Opinia komisji 
do spraw opiniowania wniosków o udzielenie z FP, EFS i PFRON środków na podjęcie działalności gospodarczej i refundacji kosztów wyposażenia stanowisk pracy z dnia .............

         Po  dokonaniu oceny złożonego wniosku i przyznaniu …..…… punktów *, proponujemy: przyznać(nie przyznać)** środki w wysokości: ….......................................................................
z przeznaczeniem na wydatki: ……………………………………………………………………..
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..………

Podpisy członków komisji: Przewodniczący - …......................................................................... 

                                              Sekretarz           - .............................................................................

                                              Członek             - .............................................................................

                                              Członek             - .............................................................................

                                              Członek             -  ............................................................................

--------------------------------
 * )  -  Maksymalna liczba punktów do zdobycia z oceny wniosku wynosi 20. 
         Aby wniosek uzyskał pozytywną opinię Komisji, Wnioskodawca musi uzyskać minimum 50 % maksy-     malnej  liczby punktów, tj. 10 punktów.
         W przypadku znacznej liczby wniosków i ograniczonych środków finansowych, preferowane będą te        wnioski, które uzyskują największą liczbę punktów.
** )  - niepotrzebne skreślić 
____________________________________________________________________________________________________________________

DECYZJA 
DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W AUGUSTOWIE
    Przyznaję*) (nie przyznaję)*) jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej dla: 

.......................................................................................................................................................................................................................................
 (imię i nazwisko wnioskodawcy)

w wysokości.................................................................................................................................... .

…………………………………………..
                                                                                                          (podpis Dyrektora PUP)
______________________
*) -  niepotrzebne skreślić